Pendaftaran Pasien Online - Klinik Nafila Medika

Fast Track Pendaftaran

Form Pendaftaran Pasien Konsultasi

Lengkapi data diri dan keluhan Anda. Anda juga dapat cukup mengunggah foto KTP atau Kartu BPJS jika ingin pengisian lebih praktis.

Layanan: 24 Jam Live Sync

Terintegrasi Dokter & Apotek

Foto KTP / Kartu BPJS Pasien (opsional - foto jika malas ketik) Kamera / Galeri HP

*Petugas klinik akan menginputkan data Anda langsung dari foto ini.

Nama Lengkap Pasien *

NIK (KTP) / No Kartu BPJS *

Tanggal Lahir

Nomor WhatsApp Pasien *

+62

Link video konsultasi & resep akan dikirim ke nomor ini.

No. HP Care Giver / Keluarga (opsional)

Jenis Kelamin

Poli Yang Dituju *

Keluhan Utama Sakit yang Dirasakan *

Alamat Rumah Lengkap (Untuk Pengiriman Obat / Kurir)